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31-10-2014

Por primera vez realizan trasplante de hígado a un paciente con VIH

La compleja intervención resultó exitosa. Y fue practicada por integrantes del Programa Médico de Trasplante de Organos de Mar del Plata. Se trata de un hito en la historia de la medicina de nuestra ciudad.

por Daniel Della Torre

Los doctores Diego Fernández (MP 94846) y Ricardo Bracco (MP 91800) son médicos cirujanos y lideran el Programa Médico de Trasplante de Organos de Mar del Plata (Prometeo), que está conformado por un equipo multidisciplinario de profesionales. Llevan cuatro años realizando trasplantes de hígado en nuestra ciudad.

Ayer visitaron LA CAPITAL junto a las doctoras Cristina Miglioranza, infectóloga, (MP 92685), y Nancy Bellusci, hepatóloga, (MP 93894). Ambas son parte del grupo de especialistas que intervino en la reciente operación de trasplante de hígado, que por primera vez en Mar del Plata, se le practicó exitosamente a un paciente con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), en la Clínica Pueyrredon.

Fernández dice de entrada que los trasplantes de hígado en pacientes que viven con VIH son muy complejos debido a la patología de base. Y porque además hay un porcentaje alto de esos pacientes -aproximadamente un 40%- que tiene coinfecciones de hepatitis C.

"Justamente desde 1996 cuando se incorporan los tratamientos antirretrovirales de alta gama, el VIH se ha estabilizado, la enfermedad ya no es tan agresiva y se convirtió en crónica. Sin embargo, se producen casos de pacientes que mueren por otras características, por ejemplo, cirrosis", explica el cirujano. Y añade que también hay un 10% de coinfección de hepatitis B, donde la patología predominante empieza a ser la hepática al hacerse crónico el tratamiento del virus VIH. Por consiguiente, "estos pacientes llegan al estado de cirrosis y es lo que comienza a marcar el pronóstico de su vida".

El especialista recuerda que hasta hace algún tiempo hacer trasplantes de cualquier tipo a pacientes infectados "era una contraindicación absoluta". Pero que lentamente se fue introduciendo la posibilidad de realizarlos. Sin embargo, "estamos hablando de una terapia mucho más compleja. Sobre todo en lo previo al trasplante ya que la mortalidad es muy alta si no se trasplanta, debido a que la patología hepática se vuelve más complicada por la presencia del virus de VIH", apunta. "Inicialmente cuando teníamos un enfermo con este diagnóstico lo derivábamos a Buenos Aires donde había más experiencia, ya que son pacientes de difícil manejo en la pre, durante la cirugía y el post operatorio en virtud de que hay que manejar varias enfermedades a la vez". Se refiere, específicamente, a hepatitis B y C y VIH a las que hay que tener en armonía.

"Si todo anda bien estos pacientes tienen casi la misma posibilidad de sobrevida, casi como si no tuvieran VIH. Por lo tanto, el virus dejó de ser una contraindicación absoluta a una relativa", dice Fernández. Sin embargo, no todos los pacientes VIH pueden ser trasplantados porque deben tener un tratamiento estabilizado por los infectólogos y hepatólogos. Y se les realiza toda una condición de pretrasplante donde se analizan las variables igual que en una cirugía común.

"Hay que tener en cuenta que para esta práctica al paciente hay que bajarle las defensas, es decir, el punto más sensible del VIH ante el riesgo de aparición de todo tipo de infecciones. En consecuencia, todo debe estar finamente regulado", puntualiza.

Una enfermedad que

se puede controlar

En tal sentido la infectóloga Cristina Miglioranza advierte que "éste era uno de los motivos de las contraindicaciones anteriormente, ya que se creía que las drogas inmunosupresoras -que se deben utilizar en el momento del trasplante y post-trasplante-, podrían acelerar la inmunodepresión propia del VIH. Hoy por hoy estos pacientes se pueden operar si están estabilizados debido a que el VIH es una enfermedad que se puede controlar con drogas y tratamiento. Y tienen una expectativa de vida y pronóstico completamente diferente", explica.

Datos científicos dan cuenta de que entre el 30 y 40% de la población de pacientes que vive con VIH, tienen una coinfección con el virus de hepatitis C. "Por esta época estamos viviendo una revolución en cuanto al tratamiento de este tipo de hepatitis con el surgimiento de nuevas drogas que les otorga a los pacientes la posibilidad de curarse hasta un 90%", apunta la infectóloga. Pero aún así en quienes tienen una enfermedad muy avanzada y que no han llegado a tiempo al tratamiento, "el trasplante es una opción de vida absoluta".

Por su parte, la hepatóloga Nancy Bellusci, entiende que lo ideal es que el paciente llegue con carga viral negativa en hepatitis C en base a un tratamiento. "Pero si no se puede hacer, se trasplanta, y una opción es tratarlos después del trasplante. El paciente VIH necesita, también, una carga viral negativa y un CD4 mayor de 100", explica.

Y añade que un cuidado importante que hay que tener luego del trasplante es que no haya interacción entre los dos tratamientos, es decir, inmunosupresión y antirretrovirales".

La complejidad del paciente

Según el doctor Diego Fernández, técnicamente, la cirugía de trasplante de hígado es la misma, aunque aclara que "trabajamos con un paciente con mayor complejidad ya que se trata de una persona muy enferma porque su hígado ya no funciona, tiene una infección de base que es el virus C con alta posibilidad de recidivar después del trasplante, más el virus de inmunodeficiencia (VIH) que también se puede disparar si no se coordinan y armonizan los tres tratamientos". Si bien la cirugía es exactamente la misma, el post-operatorio inmediato puede resultar más complejo. En el mediato y más alejado también hay que coordinar todos estos tratamientos para que no vuelva la Hepatitis C y B, para que el VIH se mantenga con carga mínimamente detectable y no sigan bajando sus linfositos CD4.

"Lo que observamos es que la inmusupresión antes tan temida por bajarle más la inmunidad a un paciente que ya tiene una inmunodeficiencia, es que estos tratamiento incluso son efectivos hasta en el control del virus, porque está estudiado que evitan el descenso de los CD4 y la replicación viral del virus con estos medicamentos para que no se rechace el órgano. Después se realizan todas las profilaxis para que no se produzcan enfermedades oportunistas", dice Fernández.

Un equipo con experiencia

Al principio del Programa Médico de Trasplante no de Organos de Mar del Plata, los pacientes con VIH eran derivados a Buenos Aires. Tras cuatro años de experiencia con todo el equipo preparado se dio el puntapié para que estas cirugías se puedan hacer en nuestra ciudad..

Al resumir la experiencia concretada el doctor Ricardo Bracco considera que "uno ve retrospectivamente como con persistencia y esfuerzo el Programa se puede sostener y hacerlo crecer". Al respecto reconoció que "esto es motivo de autocrítica, orgullo y satisfacción. Las dificultades siguen siendo enormes desde todo punto de vista. Son muchas las variables que sostenemos y ajustamos, tales como institucionales, coberturas médicas, cuestiones de los pacientes y de sus familiares. A pesar de todo esto en el contexto que nos rodea en cuanto al ejercicio de la medicina en nuestro país, seguimos adelante, dice Bracco, al recordar que también forman parte de la Fundación Mar del Plata Trasplante.

Los especialistas coincidieron en resaltar que es fundamental la detección precoz tanto del VIH como de las hepatitis virales. Y que hay tratamiento para estas patologías del mismo modo que ciudad cuenta con médicos idóneos en la materia. Por lo tanto, "cuanto más podamos detectar a personas que viven con estos virus más armas tendremos para poder ayudarlos", destacan.

Y al respecto manifiestan que "nuestra función primordial no es llegar al trasplante sino resolverlo a través de la prevención para que nadie se infecte ni de VIH ni de hepatitis. La segunda prevención es detectarlos temprano ya que hay que considerar el órgano donado y sus condiciones".