Por Julio César Tuseddo (*)
Los avances de las ciencias de la salud a lo largo de los siglos XIX y XX han sido ciertamente maravillosos y la evidencia es contundente: se han erradicado enfermedades que hacían estragos a grandes grupos poblacionales dejando muerte o secuelas de por vida, hubo un avance increíble en el conocimiento profundo de las causas de las enfermedades y hoy tenemos la posibilidad de hacer estudios y tratamientos que diagnostican y/o resuelven enfermedades simples y complejas. Quién puede negar que el haber erradicado la Viruela, el Sarampión, la Poliomielitis y otras tantas graves enfermedades, o que el disponer de tratamientos para corregir enfermedades del corazón o del cerebro, poder realizar cirugías tan complejas como las cardiovasculares o intrauterinas han sido progresos de la ciencia que ni siquiera Julio Verne en sus novelas más futuristas hubiera imaginado.
Sin embargo muchos de estos avances nos encandilaron a los equipos de salud, al asumir que muchos de los daños que se producían como consecuencia de las acciones de nuestro hacer eran un adjunto ineludible e imposible de disociar. Estamos hablando de lo que llamamos eventos adversos, definido como el daño no intencional provocado por la acción de un servicio de salud y no relacionado al curso natural de la enfermedad o condición previa de la persona.
Desde los albores de las ciencias de la salud se advierte sobre el riesgo al que exponemos a los usuarios y del cual todo aquel que da asistencia médica sabe debe estar atento. Ya Hipócrates proponía la máxima “Primum non nocere” (primero no hacer daño) 400 años a.C. y más próximo a nuestra historia en el siglo XIX Florence Nightingale expresaba con preocupación que los heridos de la guerra de Crimea morían más en el hospital que fuera de él producto de las infecciones de las heridas e Ignaz Semmelweis veía también con preocupación que las mujeres cuyos partos se asistían en maternidades tenían más muertes que los realizados en los domicilios levantando la voz este tándem sobre la importancia del lavado de manos.
El siglo XX y merced a los progresos de la ciencia médica, nos hizo entrar en un túnel en el que los avances de las técnicas nos deslumbraron tanto que perdimos la noción de que en demasiadas oportunidades le estábamos produciendo daño a las personas producto de nuestro accionar, perjuicios que asumimos quienes trabajamos en servicios de salud, eran inevitables. Varias investigaciones durante el siglo XX tocaron el tema con escasa repercusión sobre el sistema hasta que el Dr. Lucian Leape de la Universidad de Harvard comienza a hacer visible con preocupación la cuestión al publicar el estudio “Harvard Medical Practice Study” y levanta la voz de alarma de un problema que no resultaba de interés en las políticas de salud. Es así que el Institute of Medicine edita en 1999 la publicación que titula “Errar es humano”, que reporta que en Estados Unidos de Norteamérica el número de muertes producidas por errores de los servicios de salud, (no por la enfermedad que motiva la intervención del mismo) eran superiores a las producidas al SIDA, al Cáncer de mama o los accidentes viales. Quedaron impactados al ver que los muertos en hospitales por errores asistenciales eran equivalentes a la caída de un jumbo jet por día, siendo la opinión de algunos expertos que la cifra es mucho mayor. Como agravante de lo que se observó entonces, estudios posteriores demostraron que hasta el 60% de ese daño es prevenible, es decir que con algunas medidas, muchas de ellas muy simples, puede evitarse su ocurrencia. Desde entonces para los países desarrollados y la OMS este tema ha pasado a ser uno de máxima prioridad para sus políticas sanitarias y de manera continua se ha trabajado y desarrollado múltiples herramientas, espacios de capacitación y diversas modalidades de abordaje para lograr reducir el impacto que el problema provoca. Para ello quienes lideran la transformación se han referenciado a las industrias de alta confiabilidad (como la aeronáutica o la nuclear), las que a pesar de desenvolverse en ambientes de alto riesgo e incertidumbre (como en la medicina) han conquistado la meta de ser ultra seguras al reducir el daño que producen a los trabajadores que se desempeñan en la actividad y/o a los usuarios de la misma a niveles ínfimos.
Y es que aunque suene contradictorio, en la actualidad deberíamos temer más a ingresar como paciente a un hospital que a subirnos a un avión. Se estima que en los EEUU las muertes por accidentes aeronáuticos comerciales rondan los 1,74 por año por millón de vuelos, a diferencia de los servicios de salud donde mueren más de 1 persona por año cada 1000 altas hospitalarias por año, es decir que el contraste es contundente y si no produce mayor impacto en la opinión pública es porque esas muertes se producen de manera geográficamente dispersa, de modo inconexo y demasiado frecuentemente oculto.
Entender el problema
A pesar de todos estos avances en el conocimiento y quizá distraídos en otros aspectos de la calidad de la asistencia como la falta de acceso, la eficiencia, etc, 21 años después de haberse publicado Errar es Humano en EEUU, en Argentina las políticas para abordar el problema han sido al menos tibias. Las personas no tienen conciencia cierta del riesgo al que se exponen cuando reciben servicios de salud y lo que es peor aún gran proporción de los trabajadores de la salud también lo desconocen. Cada vez que ocurre una catástrofe por el daño o la muerte producida por el mal accionar de los servicios de salud drama termina a veces en un juicio de mala praxis, el que eventualmente repara en términos de justicia el daño provocado pero no capitaliza en mecanismos que eviten la recurrencia de las causas del error. Traigamos a la memoria el caso más mediático sobre el problema: la muerte de la periodista Débora Perez Volpin, deceso que se produjo según la justicia por la acción inadecuada de un servicio de salud. Este acontecimiento fue llevado a juicio cuyo dictamen final condenó a los responsables de lo que ocurrió. Pero… ¿que cambió en el sistema después de ese caso? ¿En qué aspectos las políticas sanitarias mejoraron para que el hecho no vuelva a ocurrir? ¿que controles o regulaciones sobre la práctica se produjeron para evitar la recurrencia de casos como ese en otros lugares? Puedo dar fe trabajando en el medio que ninguno. A diferencia de las industrias de alta confiabilidad como la aeronáutica o la nuclear, en el sistema de salud NUNCA se analizan las causas sistémicas que llevan a un profesional a provocar un daño, porque el análisis del error suele terminar cuando se identifica al responsable siendo que verdaderamente debe comenzar en ese momento, porque debido a la complejidad e incertidumbre en que se desenvuelven los servicios de salud pueden ser múltiples los condicionantes que contribuyen al error y porque es necesario aprender de ellos para tomar las medidas que eviten que vuelva a ocurrir a no solo a quien erra sino para que la lección que deja pueda ser extensiva a todo el mismo sistema. El modelo de gestión de seguridad de los servicios de salud que tenemos nos lleva a un corolario lamentable; el triste suceso está predeterminado a repetirse: en días, semanas o años, pero volverá a ocurrir.
Los trabajadores de salud hemos sido formados con el concepto inapelable de que debemos ser infalibles, y allí está una de las causas básicas del problema, porque siendo seres humanos las posibilidades de errar van a estar siempre presentes hasta para el más hábil y responsable de los profesionales. La cuestión se expone como problemática cuando al percibir los trabajadores al error como un tema que afecta al honor, que los expone a la descalificación de los pares, a la pérdida de prestigio y/o posibilidades de desarrollo, o al potencial litigio judicial, el haber errado es difícilmente reconocido por el responsable, y al no ser identificado como error cuesta mucho reconocer su ocurrencia y frecuencia y por lo tanto hacer un diagnóstico que permita tomar medidas preventivas. Para evitar que las personas fallen hay que situarlas en un ambiente a prueba de errores en el que los sistemas, las tareas y los procesos estén bien diseñados y ese es un gran déficit de los hospitales. Los estudios de los accidentes en las industrias de alta confiabilidad han ampliado el conocimiento de las causas, y han cambiado el enfoque centrado en responsabilizar del accidente a las personas que han podido cometer un error por un enfoque hacia las causas latentes y factores contribuyentes del sistema que lo favorecen.
Es necesario resaltar que quienes abogan por cambiar el modelo de gestión de la seguridad de los hospitales no rechazan la sanción a la conducta disruptiva, a la acción negligente de quien sabiendo comete una violación, expone a un riesgo evitable al paciente. Se trata de identificar factores que condicionan la aparición del error para que sea difícil equivocarse. Es así cómo se gestiona la seguridad en la aviación, donde aún errores menores son analizados y se toman acciones para reducir su ocurrencia, a conciencia de que cada 30 errores que producen daños menores se producirá una catástrofe. Es ese el modelo a seguir, teniendo además en consideración, invirtiendo el análisis, que si las políticas de seguridad de la aviación aerocomercial fueran las que se aplican en los hospitales probablemente veríamos catástrofes aéreas a diario.
Es tiempo de actuar
En síntesis, dos décadas después de los impactantes informes de EEUU que reflejaron que es demasiado habitual el daño que sufren las personas al momento de recibir servicios de salud es necesario poner el tema sobre la mesa de discusión de nuestras políticas sanitarias de manera impostergable. No solo por las consecuencias que tiene para los usuarios afectados sino también porque esa injuria se hace extensiva al sistema de salud mismo por afectar al trabajador de salud que comete el error (hoy ya definido como segunda víctima porque lleva la carga moral de las consecuencias de su error), por la pérdida de valor social que provoca y por el significativo aumento de los costos que el problema produce, Como define Lucian Leape en su publicación “Haciendo servicios de salud seguros”, quienes cometen errores no son malas personas, son seres humanos que realizan su tarea en un entorno complejo y de alta incertidumbre, por lo que es el sistema el malo, el que debe reformarse para reducir los riesgos de equivocarse.
La OMS ha llamado a hacer visible anualmente el 17 de septiembre la OMS como el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, levantemos la voz para producir los cambios que el sistema de salud necesita. Es el desafío moral y ético de nuestros tiempos reformular el modo de gestión de la seguridad en la atención de nuestros pacientes y madurar los cambios que permitan planificar la fecha para lograr CERO muertes prevenibles por acción de los servicios de salud.
Porque no éramos conscientes del problema y ahora lo somos, es tiempo de actuar.
‘‘Todos los hombres cometen errores, pero un buen hombre cede cuando sabe que su derrotero es incorrecto y repara el mal. El único crimen es el orgullo.” Antígona, Sófocles. 441 a.C.
(*) Embajador Patient Safety Movement Foundation en Argentina – Ex Director CEMA