18 de junio de 2017
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“El sida nos obligó a confrontar lo que barríamos bajo la alfombra”

El argentino Julio Montaner diseño la "triple terapia" que permitió que el virus se convierta en indetectable en muchos pacientes, transformándolo en una afección crónica. En diálogo con LA CAPITAL explicó por qué cree que posible terminar con la epidemia.

Como autor de una de las estrategias más eficaces para combatir al sida, el médico argentino Julio Montaner está convencido de que dentro de pocos años la humanidad estará en condiciones de controlar esta epidemia.

A finales de los ’70, Montaner -hijo de un conocido tisólogo- viajó a Canadá para abocarse a los estudios de afecciones respiratorias y ahí comenzó a tener sus primeros contactos con pacientes afectados por el virus.

Desviándose de la especialidad que pretendía ejercer, a mediados de los 90′ concibió e implementó el “cóctel antirretroviral o de triple terapia” suministrándoles a los pacientes una combinación de fármacos. Como resultado logró reducir la carga viral, haciendo que en algunos casos el VIH se transformara en indetectable y en una afección crónica.

A partir de entonces Montaner comenzó a predicar el concepto del “tratamiento como prevención”.

Es decir, diagnosticar y tratar a todos los infectados como manera de reducir la circulación del virus a nivel global.

Su idea fue adoptada por la ONU-SIDA, que se propuso llegar a 2020 con un 90% de personas con VIH diagnosticadas, un 90% de ellas en tratamiento y un 90% de personas tratadas con carga viral indetectable.

En su paso por Mar del Plata, Montaner fue una de las figuras centrales del 17º Congreso de Infectología que se desarrollado en el NH Gran Hotel Provincial.

“Cuando tuve que decidir si seguía dedicándome a la medicina respiratoria o a la terapia antirretroviral me incliné por esto último, a pesar de muchos que me aconsejaban lo contrario. Cuando nadie sabía qué era el sida ni por qué la gente se moría me convencí de que estábamos frente a algo en lo que había mucho trabajo por hacer”, le explicó Montaner a LA CAPITAL.

– ¿Y cuál fue su primer contacto con esta enfermedad?

– Estando en Canadá comencé a recibir pacientes con neumonía por pneumosystis que en aquella época era considerada como muy extraña. Tan era así que su aparición solía producir la realización de un ateneo para discutir el caso, por su excepcionalidad. Pero en aquel momento empezaron a aparecer pacientes que se morían por esta enfermedad. Un día llega una mujer al hospital que había tenido una cirugía y una transfusión. Le hice un lavaje pulmonar para retirarle las secreciones y extraje un tapón de mucosa coagulado, que llevé al laboratorio. Ahí junto a una patóloga encontramos que había inmunoglobulinas, lo que en ese momento era una novedad. Ahí nos dimos cuenta de que estos pacientes estaban inmonoirregulados y hacían una reacción inflamatoria. Ahí me propuse hacer una prueba con corticoesteroides y de repente los pacientes ya no morían. Ahí se armó un lío bárbaro porque en el hospital se resistían a tratar a estos pacientes en la terapia intensiva. Pero insistí para que hicieran lo que yo decía y fui ganando hasta que me di cuenta de que los pacientes que curábamos de la neumonía igualmente morían por la siguiente complicación.

– Podría decirse que estaba en un lugar crucial, ya que la neumonía era la primera evidencia de la infección.

– Exactamente, la neumonía era la enfermedad cardinal que marcaba la presencia del sida. Yo entonces decidí hacer estudios en terapia antirretroviral porque nadie los quería hacer.

– ¿Por qué?

– Porque nadie quería meterse con el tema del sida, de la homosexualidad, la drogadicción, el sexo comercial y demás. Como yo no era infectólogo adapté lo que sabía de tuberculosis y de la terapéutica de combinación para prevenirla y tratarla. Empecé a probar lo mismo y ahí fue cuando saltó lo del tratamiento terapéutico.

– Generaciones enteras fueron atravesadas por la experiencia de convivir con esta enfermedad. ¿Cómo cree que cambió la mirada sobre esta afección con el correr de los años?

– Creo que el sida en cierta forma define a nuestras generaciones. Desde el punto de vista social hay pocas cosas que hayan tenido la magnitud que ha tenido el sida. Quienes tenemos más de 40 nos acordamos de cómo se disparó la epidemia y cómo cambiaron nuestras conductas. Nos acordamos de la estigmatización y del terror que había en torno a esta enfermedad. Todo eso aún hoy continúa, no en el mismo nivel. En cierta medida el sida nos cambió. Nos abrió los ojos a un montón de otras cosas. Hizo relevante la discusión sobre la sexualidad, el uso de drogas o el comercio sexual. El sida nos obligó a confrontar lo que barríamos bajo la alfombra. Y con ello en muchas sociedades hemos llegado a la conclusión de que tenemos que ser más tolerantes porque si adoptamos una actitud discriminatoria lo que hacemos es aumentar el riesgo y empeoramos la situación.

– Entonces la cura no sólo depende un desarrollo científico, sino también de una respuesta social.

– En el año ’96, habiendo descubierto el tratamiento triple rápidamente evolucioné. Me di cuenta de que lo que sabía era muy importante y que la epidemia estaba evolucionando muy rápidamente. No me podía dar el lujo de sentarme a hacer mi próximo estudio. Lo que tenía que hacer era hacerme cargo de la situación para que el tratamiento llegara a la gente. En una primera fase lo que me impulsó fue querer prevenir la mortalidad y la morbilidad en los pacientes afectados. Pero el impacto fue espectacular entre quienes accedían al tratamiento. ¿Pero qué pasaba con los que no accedían? Había una dicotomía entre los que podían y los que no podían acceder al tratamiento. Por eso propuse que iba a juzgar el éxito de mi programa no por el éxito que tuviera con quienes atendiera sino por lo que ocurriera con aquellos a los que yo no atendía. Entonces me di cuenta de que el tratamiento, además de prevenir la mortalidad y la morbilidad, transformaba a los pacientes en no detectables.

– ¿Y qué significado le dio a ese resultado?

– Esto significaba que teníamos una solución social y probablemente global. Por eso insistí para que el tratamiento fuera considerado, secundariamente, sin ninguna inversión agregada, como una manera de cortar con la transmisión. Me convencí de que al hacerlo globalmente podemos terminar con la epidemia.

– ¿Y esto relega el esfuerzo por la búsqueda de una vacuna?

– Siempre se genera esa pregunta. Mi respuesta es que para que podamos erradicar el VIH vamos a necesitar del tratamiento, la vacuna y la cura. Y vamos a necesitar cambios sociales y políticos para que esto se pueda implementar. Para solucionar el problema del sida vamos a necesitar muchas cosas. Necesitamos del tratamiento, pero también de la vacuna y de la cura. Por lo pronto lo fundamental es continuar disminuyendo la carga de enfermedad para que cuando llegue la vacuna todo sea más fácil. En tanto el tratamiento es una manera de proteger a la sociedad. Hay lugares donde el 30% de la gente tiene VIH, sus médicos, enfermeras, periodistas… . Esas sociedades están en peligro de colapsar. Es muy importante seguir haciendo lo mejor que podemos ahora y seguir trabajando para erradicar el VIH hasta que dispongamos de otras armas

– ¿Ha habido en la historia una enfermedad frente a la cual se lograra ese nivel de éxito que esperamos que haya con el sida?

– Yo creo que desde el punto de vista de la salud pública no ha habido en la historia de la medicina una pandemia similar en magnitud y gravedad frente a la cual surgiera sólo en 30 años una estrategia, partiendo de no saber nada, para eliminarla a nivel global.

– Si se tiene en cuenta el carácter apocalíptico con el que fueron recibidas las noticias sobre la aparición del sida podríamos decir que 30 años después se ha logrado mucho, ¿no cree?

– Es asombroso que en sólo 30 años se haya transformado en una enfermedad controlable a nivel individual y social. Ahora que lo pienso, en el año ’96, el logro que alcanzamos fue espectacular. La gente vino a Vancouver y presentamos nuestros trabajos diciendo que eso era lo que había que hacer y que así íbamos a cambiar el mundo. Los activistas nos acusaban medicalizar el sida y de intoxicar a los pacientes en favor de los laboratorios.

– Inicialmente, por sus costos, el tratamiento era prohibitivo. ¿Cuál es la situación hoy en ese aspecto?

– El tratamiento en la etapa inicial efectivamente era muy caro. Pero honestamente, dado el impacto de la terapéutica, lo que hemos visto es que es una inversión en salud y dinero. El tratamiento se diferencia de otros porque se soluciona el problema del paciente y se detiene la transmisión. Eso es lo que hace que el retorno de la inversión aumente exponencialmente. Por eso es importante detectar y dar tratamiento cuanto antes para evitar que el virus se propague. Por eso que visito a los gobiernos, voy a las Naciones Unidas y a todos lados para decir: esto “no se puede no hacer” desde el punto de vista humano, ético y económico. Lo importante es darse cuenta de que si bien los precios siguen altos, los valores del tratamiento antirretroviral han bajado mucho. Lo más importante es que los genéricos permiten que en los países subdesarrollados los tratamientos estén subsidiados a un valor de 50 centavos de dólar por día. Aún así hay agencias a nivel global que subsidian el acceso al tratamiento. Por eso nuestra actual meta de 90-90-90 a nivel global es factible.

– ¿Cuándo y cómo se convenció de que el tratamiento era eficaz también para contener la transmisión?

– Al comienzo mi entusiasmo era limitado hasta que un día me llamó una funcionaria de Salud de Canadá para advertirme que mi presupuesto y el de la agencia para el tratamiento del cáncer estaban subiendo mucho. Entonces yo le dije que se quejara con la agencia del tratamiento del cáncer porque ellos no estaban teniendo éxito. Me atreví a decirle que con mi gasto yo sí estaba previniendo mortalidad, morbilidad y contagio. Y ahí ella me preguntó si en serio estaba previendo el contagio. Le dije que sí y entonces me pidió que le llevara los datos. En realidad yo los datos los tenía dispersos y al reunirlos para llevárselos y defender mi presupuesto recién tuve una dimensión del impacto que estaba teniendo el tratamiento en ese aspecto. Yo tenía la información, la intuía y no me había puesto las pilas para analizarla sino hasta que me amenazaron con recortarme el presupuesto.

– ¿Cree que el sida sigue siendo un marcador de la desigualdad social?

– Sí; lo sigue siendo a nivel macro y micro. Hoy las peores epidemias están en los países más pobres, pero aún dentro de ellos los individuos en mayor riesgo son los que pertenecen a grupos más desfavorecidos. En los países desarrollados pasa exactamente lo mismo. En mi jurisdicción los aborígenes canadienses tienen 5 veces más VIH que los blancos. Y las mujeres indígenas tienen 20 veces más que las otras mujeres de Canadá. En Estados Unidos, por ejemplo, la epidemia más difícil de controlar está entre los hombres homosexuales, negros y jóvenes. Es decir que los marginales siguen siendo los más vulnerables y eso es algo que se ve a nivel global y local.

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